Planilla Seguro de Vida — Yasiret Yerena

Datos del Asegurado

Producto

Fecha

Nombre y Apellido *

Género

♂ Masculino

♀ Femenino

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento

Dirección *

Teléfono *

Licencia de Conducir #

Seguro Social #

Estatus Migratorio

¿Ciudadano Americano?

Sí

Residencia Permanente #

Permiso Permanente #

# Pasaporte

Emisión Pasaporte

Vencimiento Pasaporte

# Visa

Emisión Visa

Vencimiento Visa

Ocupación

Empleador

Ingresos Anuales $

Ingresos Familiares $

Patrimonio $

Por favor completa Nombre, Dirección y Teléfono.

Dueño de Póliza & Beneficiarios

¿El dueño es diferente al asegurado?

Sí

Nombre

Fecha Nac.

Teléfono

Dirección

Licencia #

Estatus

Beneficiarios Primarios

Los porcentajes deben sumar 100%

Beneficiarios Contingentes

Información General

Selecciona Sí o No. Si dices Sí aparecerá un campo para detallar.

Historial Médico & Prima

Historial Familiar

Madre — ¿Vive?

Sí

Edad / Edad Fallecimiento

Causa Fallecimiento Madre

Padre — ¿Vive?

Sí

Edad / Edad Fallecimiento

Causa Fallecimiento Padre

Cuestionario Médico

Médico

Teléfono Médico

Última Visita

Altura (ft)

Peso (lbs)

¿Ganó peso últimos 12 meses?

Sí

Motivo y resultado última visita

Prima e Información Bancaria

Frecuencia de Pago

Mensual

Trimestral

Semestral

Anual

Monto de Cobertura $

Prima $

Fecha de Débito

Clasificación de Riesgo

💡 La información bancaria se recopilará durante la llamada de seguimiento con Yasiret.

Documentos & Consentimiento

Documentos a enviar por WhatsApp

📲 Después de enviar esta planilla, manda estos documentos al WhatsApp 201-705-6705:

🪪 Licencia de conducir — frente y dorso

📘 Pasaporte — página con foto (si aplica)

🟢 Residencia / Green Card — frente y dorso (si aplica)

📄 Visa o permiso de trabajo (si aplica)

Consentimiento

Yo, el/la abajo firmante, autorizo a Yasiret Yerena, Agente de Seguros (NPN 21322160), afiliada a Elite Group Insurance Broker LLC, a actuar en mi nombre para la cotización, aplicación y procesamiento de una póliza de seguro de vida.

Declaro que toda la información proporcionada es verdadera y correcta. Entiendo que información falsa puede resultar en cancelación de mi póliza o negación de beneficios.

Autorizo a la compañía a verificar mi información médica y financiera para el procesamiento de mi solicitud.

Toda mi información es estrictamente confidencial y no será compartida con terceros sin mi consentimiento.

🔐 Registro de Verificación

IP:Obteniendo...

Ubicación:Detectando...

Dispositivo:

Navegador:

Fecha/Hora:

He leído y acepto el consentimiento. Confirmo que mi información es verdadera. Entiendo que este registro digital tiene validez como autorización.

Debes aceptar el consentimiento para enviar.

🎉

¡Planilla Enviada!

Gracias. Yasiret Yerena se comunicará contigo pronto para los próximos pasos.

📲 Siguiente paso — Envía tus documentos

Manda las fotos de estos documentos al WhatsApp de Yasiret:

🪪 Licencia (frente y dorso)

📘 Pasaporte (si aplica)

🟢 Residencia / Green Card (si aplica)

📄 Visa o permiso (si aplica)

📱 Enviar documentos por WhatsApp →